QUESTIONNAIRE A L’ATTENTION DES PATIENTS SOUFFRANTS DE HERNIE HIATALE

Nom :

Prénom :

Adresse et numéro de téléphone :

Médecin traitant :

Maternité :

Chers Parents, tout d’abord merci pour vous et votre enfant de faire confiance à la pratique ostéopathique .

L’interrogatoire ci-joint est à remplir en couple, il est nécessaire et utile pour préciser le déroulement de votre grossesse, la qualité de votre accouchement , l’harmonie de développement de votre nouveau né, de votre BB et de votre enfant.

Merci de répondre à toutes les questions par OUI en rouge ou par NON ou bien par une phrase simple et de ramener le questionnaire impérativement le jour du 1^er RDV , l’ensemble des questions et des réponses sera repris ensemble le jour du bilan initial.

Veuillez vous munir du Carnet de Santé lors de la première consultation.

Questionnaire 1 : Données Maternelles :

1. Nom,      Prénom :
2. Date      de naissance :
3. Taille :
4. Poids      avant la grossesse :
5. Nombres      d’enfants et fausses couches :
6. Antécédents      gynécologiques (fibrome, kyste, malformation utérine, endométriose, autres      à préciser,…) :
7. Antécédents      chirurgicaux (césariennes, épisiotomie, ablation fibrome, intervention sur      la sphère gynécologique, digestive, pulmonaire,…) :
8. Antécédents      médicaux (pathologies respiratoire : asthme, allergie, hernie      hiatale, ulcère, diabète, cholestérol, troubles de la tension artérielle,      autres, …) :

9. Malformations      du bassin et de la colonne vertébrale (scoliose, spondylolisthesis,      …) :

10. Antécédents      traumatiques (fractures, entorses, accidents de la voie publique, …)

Questionnaire 2 :

LA GROSSESSE

1. Quel      est le jour et l’heure de votre accouchement ?
2. Quelle      est la date du début de votre grossesse ?
3. Prise      de poids en fin de grossesse ?
4. Avez-vous      fait des fausses couches ?
5. Avez-vous      du subir un avortement ?
6. Avez-vous      eu des troubles gastriques durant votre grossesse? (constipation,      nausées,..) ?
7. Avez-vous      eu des migraines durant votre grossesse ?
8. Avez-vous      eu des problèmes de circulation durant votre grossesse ?
9. Avez-vous      eu des problèmes de sommeil durant votre grossesse ?
10. Avez-vous eu des douleurs de dos durant votre      grossesse ?
11. Avez      eu des hémorroïdes durant votre grossesse ?
12. Avez-vous      eu des problèmes de tension artérielle  durant votre grossesse?
13. Avez-vous      eu du diabète durant votre grossesse ?
14. Avez-vous      eu des infections urinaires durant votre grossesse ?
15. Avez-vous      eu des problèmes respiratoires durant votre grossesse ?
16. Avez-vous      eu besoin de voir un thérapeute pour gérer un problème cité ?
17. Avez-vous      prit un traitement médical durant votre grossesse ?
18. Avez-vous      du rester allongée avant la fin de votre grossesse ?
19. Avez-vous      été victime d’un accident ou êtes vous tombée durant votre      grossesse ?
20. Quels      souvenirs gardez vous de cette grossesse ?

Questionnaire 3 : L’ACCOUCHEMENT :

1. Avez-vous      accouché par voie basse ou par césarienne ?
2. La      césarienne était elle programmée ?
3. Avez-vous      eu une anesthésie partielle ou totale ?
4. Quelle      a été la durée de l’accouchement ? (durée de travail)
5. Votre      accouchement a-t-il été provoqué, accéléré ou ralenti ?
6. Lors      de votre accouchement, une sage femme vous a-t-elle obligée à attendre      l’obstétricien, et pour quelles raisons ?
7. La      présentation du BB s’est elle faite en OIGA, OIGP, OIDA, OIDP, transversal      par la face ou par le siège complété ou décomplété ?
8. Votre      BB est-il né à l’aide de forceps, spatules ou ventouses ?
9. A-t-il      été nécessaire que l’on vous appui sur le ventre ?
10. Avez-vous      eu une épisiotomie ou une déchirure ?
11. Avez-vous      ressentie une douleur particulière lors de cet accouchement ?
12. Avez-vous      bénéficié d’un accompagnement thérapeutique particulier ?
13. Votre      BB avait-il le cordon autour du cou ?
14. Votre      BB a-t-il eu des soins particuliers à la naissance ?
15. Votre      BB a-t-il vu le pédiatre durant votre séjour en maternité ?
16. Votre      BB présente-t-il une maladie particulière ?
17. Votre      BB prend-t-il un traitement particulier ?
18. Votre      BB prend-il un biberon ou l’allaitez vous ?
19. Avez-vous      ressenti un état de baby blues après la naissance ( quand et combien de      temps cela a duré, quel traitement avez-vous suivi pour cela) ?
20. Quels      souvenirs gardez vous de cet accouchement ?

Questionnaire 4 : Les signes d’appel du nourrisson (de 10 jours à 24 mois)

1. Votre      enfant présente-t-il des signes de souffrance quand vous le changé ou      l’habillé ?
2. Se      crispe-t-il, se cambre-t-il en se raidissant sans cause apparente ?
3. Couché      ou assis dans vos bras, jette-t-il ou cambre-t-il sa tête en arrière sans      cause précise ?
4. Couché,      cherche-t-il un contact avec sa tête contre son berceau ?
5. Couché      dort-il toujours sur le même côté ?
6. Couché,      tourne-t-il toujours sa tête du même côté ?
7. Couché,      sa tête est-elle souvent en hyper extension ?
8. Couché,      la tête dans l’axe, votre BB adopte-t-il une attitude asymétrique avec ses      membres supérieurs ou inférieurs ?
9. Couché      votre BB se cambre-t-il en arc de cercle ?
10. Quand      vous lavez votre BB craint il un contact de sa tête, de sa nuque et d’une      autre partie de son corps ?
11. Votre      BB pleure-t-il sans cause précise ?
12. Ses      pleurs sont-ils excessifs et répétitifs sans cause apparente ?
13. Votre      BB a-t-il une salivation abondante ?
14. Au      sein ou au biberon votre BB a-t-il une succion efficace ?
15. Après      le sein ou le biberon, votre BB régurgite-t-il ou vomit il systématiquement ?
16. Votre      BB a-t-il des hoquets fréquents ?
17. Votre      BB présente-t-il des difficultés à avaler ou à téter ?
18. Votre      BB est-il gêné par des gaz trop fréquents ?
19. Votre      BB se tortille t-il pour faire ses selles ?
20. Votre      BB semble-t-il gêné pour respirer ?

En le regardant et en l’observant agir :

1. Votre      BB vous semble-t-il éveillé ?
2. Votre      BB vous semble-t-il sans vigueur ou sans vivacité ?
3. Votre      BB vous semble-t-il agité ou hyperexcitable ?
4. Votre      BB dort-il souvent et trop longtemps ou pas assez longtemps dans la      journée ?
5. Votre      BB confond-t-il le jour et la nuit ?
6. Votre      BB a-t-il besoin d’être bercé pour trouver son sommeil ?
7. Votre      BB s’endort-il facilement ?
8. Votre      BB pleure-t-il systématiquement avant de s’endormir ou au réveil ?
9. Votre      BB vous réveille-t-il systématiquement la nuit sans cause apparente ?
10. Votre      BB ronfle-t-il la nuit ?

En regardant votre BB de face et de profil, allongé sur le dos et de dos :

1. Votre      BB a-t-il un œil ou les deux qui pleurent ?
2. Votre      BB a-t-il une bosse ou un méplat sur sa tête ?
3. Votre      BB a-t-il un côté aplati ?
4. Votre      BB vous semble-t-il symétrique ?
5. La      tête de votre BB semble-t-elle déformée, irrégulière avec des trous et des      bosses ?
6. La      tête de votre BB vous semble-t-elle allongée vers le haut, en arrière ou      en banane ?
7. Les      yeux de votre BB vous semblent-ils symétriques ?
8. les      oreilles de votre BB vous semblent-elles symétriques ? (par rapport      au visage, l’une par rapport à l’autre, décalées, plus haute ou plus      basse, décollées) ?
9. Les      narines de votre BB vous semblent-elles symétriques, de même taille ?
10. Les      pommettes de votre BB sont-elles symétriques par rapport au visage et      l’une par rapport à l’autre ?
11. La      bouche de votre BB vous semble-t-elle symétrique ?
12. Votre      BB vous semble-t-il raide ou mou ?
13. Votre      BB vous semble-t-il épanouit ou triste ?
14. Votre      BB vous semble-t-il détendu ?
15. Votre      BB est il déjà tombé sur la tête ?
16. Votre      BB est il déjà tombé sur la face ?
17. Votre      BB est il déjà tombé de sa hauteur ou plus ?
18. Votre      BB a-t-il reçu des coups ?
19. Avez-vous      malencontreusement cogné votre BB contre un objet ?
20. Avez-vous      un élément non cité qui vous interpelle ?

Questionnaire 5 : Les signes d’appels du petit enfant (24 mois à 5ans)

et de l’enfant (au delà de 6 ans)

1. Votre      enfant souffre-t-il d’otites à répétitions ?
2. Sont      elles rebelles ou récidivantes aux traitements médicaux ?
3. Vous      semble-t-il que votre enfant a des problèmes d’audition ?
4. Votre      enfant a-t-il eu des drains, diabolos ?
5. Avez-vous      fait un bilan ORL et avec un allergologue ?
6. Votre      enfant est il souvent enrhumé ?
7. Ses      rhumes sont ils récidivants aux divers traitements médicaux ?
8. Votre      enfant a-t-il d’autres problèmes ORL ?
9. Votre      enfant a-t-il été opéré des amygdales ou végétations ?
10. Votre      enfant respire-t-il toujours la bouche ouverte ?
11. Votre      enfant louche-t-il ?
12. Votre      enfant présente-t-il une faiblesse oculaire ?
13. Votre      enfant est il myope, hypermétrope ou astigmate ?
14. Votre      enfant porte-il ou a-t-il porté des      lunettes ?
15. Votre      enfant suce-t-il son pouce avec un ou deux doigts et depuis quel      âge ?
16. La      partie avant de sa mâchoire inférieure recule-t-elle ou      avance-t-elle ?
17. La      partie avant de sa mâchoire supérieure recule-t-elle ou avance-elle ?
18. Lèvres      ouvertes et dents serrées, présente-il une malocclusion dentaire ?
19. Existe-t-il      un espace ouvert entre les dents de devant ?
20. Votre      enfant bégaye-t-il ?
21. Bouche      ouverte : son palais est-il profond, enfoncé ?
22. Bouche      ouverte son palis est-il étroit ou large ?
23. Votre      enfant est il déjà tombé avec un objet dans la bouche ?
24. Votre      enfant tombe-t-il souvent ?
25. Votre      enfant est il tombé fortement sur les fesses ?
26. Votre      enfant a-t-il reçu un coup sur la face, le menton, le front, l’arrière de      la tête, sur le dos, souffle coupé ou non ?
27. Votre      enfant se plaint-il de douleurs de dos ?
28. Votre enfant a-t-il été victime d’un accident      de la route ?
29. Votre      enfant se plaint-il de douleurs de      ventre ?
30. Votre      enfant a-t-il un transit normal et régulier ?
31. Votre      enfant a-t-il subit une ou des interventions chirurgicales ?
32. Votre      enfant a-t-il bénéficié d’une anesthésie locale ou générale ?
33. Votre      enfant prend-il un traitement médical ?
34. Votre      enfant fait-il du sport ?
35. Votre      enfant arrive-t-il à se concentrer ?
36. Votre      enfant vous semble-t-il fatigué ?
37. Votre      enfant vous semble-t-il nerveux ?
38. Votre      enfant vous semble-t-il stressé ou angoissé ?
39. Avez-vous      vous un problème spécifique avec votre enfant ?
40. Voulez      vous ajouter un élément qui vous semble important et qui n’a pas été      abordé par ce questionnaire ?

Merci de répondre à l’ensemble du questionnaire quel que soit l’âge de votre enfant

MERCI DE VOUS MUNIR DE CE QUESTIONNAIRE LORS DE VOTRE 1 ERE SEANCE AU CABINET.

ANTHONY FRESSE

51, AVENUE CAMILLE PUJOL

31500 TOULOUSE.

Tél : 05.61.348.058

E-mail :

a.fresse@free.fr

Ce Questionnaire a été réalisé par Franck MOUETTE,ostéopathe D.O MROF à THOIRY (01). 

                            Tél:04.50.41.27.88 

                            e-mail: centredesdeuxmains@free.fr

Catherine Rybus : Nous savons tous que la naissance est un moment difficile pour le bébé - le passage est étroit, dans le tunnel des voies génitales, chaque millimètre compte -, le bassin maternel est un petit parcours du combattant...

Le crâne du nouveau-né est un puzzle en forme de boule, c'est-à-dire que les pièces osseuses ne sont pas soudées ce qui lui confère une grande souplesse. Ce petit crâne est malléable et donc déformable ce qui est nécessaire pour un bon passage.

C'est pour cela qu'on voit les bébés à la naissance avec des têtes en forme de poire ?

C. R. : Oui, mais jusqu'à un certain point ces déformations sont normales. Certaines disparaissent d'ailleurs spontanément dans les heures ou jours qui suivent l'accouchement. Mais pas toujours et, souvent, il est utile de donner un petit coup de pouce à la nature.

Que se passe-t-il si l'on ne fait rien ?

C. R. : Très souvent, les choses rentrent dans l'ordre naturellement, le crâne se "redéploie", mais ce n'est pas toujours le cas. Les déformations peuvent, en effet, avoir des répercussions.

La plus évidente est esthétique. Heureusement que les mamans pensent toujours que leur bébé est le plus beau, et cela à juste titre, mais il le sera encore d'avantage si on peut l'aider à retrouver une tête équilibrée.

Les répercussions peuvent être également fonctionnelles au niveau de l'implantation des dents, des yeux, de l'équilibre des muscles de la langue, donc de la succion, de l'équilibre vertébrale, la liste est longue et on y reviendra...

Et si le bébé n'a pas de déformations ?

C. R. : Il peut ne pas y avoir de déformations et pourtant des tensions peuvent exister. C'est l'os occipital, situé près de la nuque, qui peut subir des déformations qui ne sont pas visibles mais que l'on peut sentir avec les doigts.

Il peut y avoir des tensions au niveau cervical car le bébé fait une déflexion avec la nuque suivie d'une rotation lors de sa sortie. C'est un véritable contorsionniste qui peut garder une gêne après sa prestation.

Il est donc indispensable de vérifier sa tête ainsi que son cou et son bassin après la naissance, même si tout semble normal.

D'autant plus qu'il ne peut pas vous dire qu'il ressent une gêne ou une souffrance sauf en pleurant et parfois, les nouveaux-nés pleurent beaucoup et ne dorment pas bien...

Est-ce vraiment important d'intervenir dès le séjour à la maternité ?

C. R. : Mieux vaut agir le plus vite possible. Quand le bébé présente une déformation, il faut intervenir rapidement car le travail nécessitera peut être plusieurs séances.

Et plus on attend, moins le crâne du nourrisson est malléable. Les fontanelles latérales se referment vers 3 mois. Les blocages ou l'inconfort au niveau de la nuque peuvent ainsi rapidement rentrer dans l'ordre.

D'autre part, à la maternité, une maman est disponible pour se consacrer à son bébé et on lui évite des déplacements inutiles. Dès qu'elle rentre à la maison, la mise en place de l'organisation autour d'un nouveau bébé est très prenante.

Parfois, les mamans perdent alors du temps et ne viennent nous voir qu'au bout d'un mois ou deux, et c'est beaucoup de temps de perdu pour un tout-petit qui risque de souffrir.

Cette organisation est encore plus difficile pour les mamans qui ont eu des accouchements traumatiques et qui resteront plus longtemps à la maternité. Elles auront du mal à se déplacer une fois chez elles, alors qu'il est facile de les voir en maternité.

Propos de Catherine Rybus, ostéopathe, recueillis par Herma Kervran le 8 octobre 2002.

Qu'entend-t-on par troubles ORL ?

Catherine. Rybus : Ces troubles concernent la sphère oreille-nez-gorge, et les plus fréquents rencontrés chez les bébés sont les otites et les rhino-pharyngites. C'est un motif de consultation en ostéopathie qui est moins connu des mamans, car elles ne savent pas que l'on peut agir sur cette sphère.

Mais ces affections sont généralement infectieuses...

C. R. : Oui, la plupart du temps, et là aussi, comme pour les troubles digestifs, c'est une action indirecte que nous allons rechercher, c'est-à-dire que nous allons nous intéresser à la façon dont on peut aider le bébé à lutter contre ces affections, surtout quand elles sont chroniques.

La maman ne viendra pas à la première otite ou rhino, mais si cela se répète et que l'enfant entre dans un cycle infernal de rechute avec antibiothérapie et éviction de la crèche, il faut essayer de briser ce cercle de répétition.

Que va-t-on faire concrètement ?

C. R. : Dans cette optique-là, le but de l'ostéopathie est de renforcer le système de défense du bébé. Ce que les gens ne savent pas, c'est que l'ostéopathie a été créée par un médecin américain, le docteur Still, qui a cherché de nouveaux traitements pour lutter contre des épidémies qui sévissaient au début du siècle dernier (polio, tuberculose) et qui faisaient des ravages.

Son grand principe était qu'en rétablissant un mouvement sur des zones bloquées, on établissait une bonne communication vasculaire permettant d'acheminer, là où il y a besoin, les systèmes de défense véhiculés par le sang, c'est-à-dire les globules blancs, qui sont les anti-corps qui vont détruire les virus et les bactéries. C'est aussi le système vasculaire qui permet de drainer, d'évacuer ces toxines.

Concrètement, on va lever des tensions crâniennes chez le tout-petit pour que tout cela circule mieux.

Le deuxième principe sera de libérer des blocages qui affectent directement une région et favorise les infections. Par exemple, un blocage de l'os temporal va perturber la trompe d'Eustache, puis le conduit d'aération entre nez et oreille. Si celui-ci est peu perméable, cela va favoriser les otites.

De même, un blocage sur l'ethmoïde ou les os du nez va empêcher un bon écoulement, donc un bon drainage des sinus et des fosses nasales.

Donc, comme vous l'avez compris, on agit principalement sur le crâne de l'enfant.

Et pourquoi certains enfants en font plus que d'autres ?

C. R. : Il y a des enfants qui ont des problèmes immunitaires qui ne sont pas de notre ressort. Mais si, a priori, un enfant a un système sain et que pourtant, il est celui qui revient toujours de la crèche ou de la nounou avec une nouvelle infection, il faudra vérifier que son crâne n'a pas subi de perturbations pendant la grossesse ou lors de l'accouchement.

La maman ne viendra pas à la première infection, mais la révision s'impose dès que cela est chronique afin de faire un travail de fond.

Propos de Catherine Rybus, ostéopathe, recueillis par Herma Kervran le 26 novembre 2002

Que fait l'ostéopathie face à la vague de bronchiolites ?

Catherine Rybus : Face à l'épidémie de bronchiolites, les ostéopathes sont confrontés aux mamans inquiètes qui demandent une aide face aux infections à répétition de bronchiolite.

Elles ont peur de voir se développer un asthme chez leur bébé. Il est important de clarifier le fait que le traitement de toutes les affections ORL se fait à base de médicaments, allopathiques ou homéopathiques.

L'ostéopathie intervient en complément de ce traitement, qui est d'abord médical, et qui comporte aussi de la kinésithérapie. L'ostéopathie intervient dans la bronchiolite à répétition, comme pour les autres infections ORL, où nous nous intéressons au terrain.

L'ostéopathie rétablit la mécanique respiratoire au niveau du crâne et du bassin, en favorisant le drainage des voies respiratoires, permettant ainsi à l'enfant de mieux lutter contre les agressions virales. Nous allons doper son immunité.

Donc, en phase de crise, vous n'intervenez pas ?

C. R. : Oui et non. On n'intervient pas quand c'est la première fois, quand l'enfant a une forte fièvre, mieux vaut ne pas le sortir, et quand il y a détresse respiratoire, car c'est une urgence médicale qui se caractérise par une pâleur et un creux sternal.

On intervient quand l'enfant siffle depuis plusieurs semaines. Il n'est plus en phase aiguë, mais c'est comme s'il ne sortait pas de son infection malgré le traitement. On intervient aussi quand il a fait plus d'une bronchiolite, et souvent des rhinites, sinusites, otites...

Que fait l'ostéopathe ?

C. R. : On fait d'abord un traitement ostéopathe général, comme pour les autres problèmes ORL. Nous traitons le crâne de l'enfant, car le crâne respire pour rétablir la dynamique crânienne, qui est garant d'une bonne santé. Nous portons tous en nous les moyens de nous auto-guérir et de garder la santé (principe fondamental de l'ostéopathie).

Et face à l'asthme, peut-on faire quelque chose ?

C. R. : Il s'agit de bien différencier asthme et bronchiolite. Même si la gêne respiratoire est la même, les causes ne le sont pas. Comme toujours, on libère d'abord l'axe crâne-sacrum, la base même d'un équilibre général.

On libère les tensions générales du corps (ventre, diaphragme) ; on sait qu'il y a un lien entre l'état émotionnel de l'enfant et le déclenchement de la crise.

On s'intéresse aux premières côtes de l'enfant, qui parfois montrent des blocages qui agissent comme une épine irritative et favorisent les crises d'asthme.

On va rechercher et traiter des problèmes digestifs, tels les régurgitations, qui sont des facteurs aggravants car les reflux acides irritent les bronches et déclenchent les crises.

Propos de Catherine Rybus, ostéopathe, recueillis par Herma Kervran le 10 décembre 2002.

VOUS ETES OSTEOPATHE D.O

Envie de nature et de montagnes,
    sérieux et motivé,
    courageux et professionnel,
    un brin sportif  et souriant
    alors....

N'hésitez pas à contacter Franck MOUETTE
dans le pays de GEIX pour une collaboration au centre des deux mains!!

contact:  centredesdeuxmains@free.fr