Anthony FRESSE, Ostéopathe D.O

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12 février 2008

Quand consulter son Ostéopathe pour son Bébé ou son petit enfant? Quels sont les SIGNES D'APPELS

Nom :

Prénom :

Adresse et numéro de téléphone :

Médecin traitant :

Maternité :

 

 

 

Chers Parents, tout d’abord merci pour vous et votre enfant de faire confiance à la pratique ostéopathique .

 

L’interrogatoire ci-joint est à remplir en couple, il est nécessaire et utile pour préciser le déroulement de votre grossesse, la qualité de votre accouchement , l’harmonie de développement de votre nouveau né, de votre BB et de votre enfant.

 

Merci de répondre à toutes les questions par OUI en rouge ou par NON ou bien par une phrase simple et de ramener le questionnaire impérativement le jour du 1er RDV , l’ensemble des questions et des réponses sera repris ensemble le jour du bilan initial.

 

Veuillez vous munir du Carnet de Santé lors de la première consultation.

 

 

 

 

 

MOTIF DE CONSULTATION :

 

 

 

 

 

Questionnaire 1 : Données Maternelles :

 

 

  1. Nom,      Prénom :
  2. Date      de naissance :
  3. Taille :
  4. Poids      avant la grossesse :
  5. Nombres      d’enfants et fausses couches :
  6. Antécédents      gynécologiques (fibrome, kyste, malformation utérine, endométriose, autres      à préciser,…) :
  7. Antécédents      chirurgicaux (césariennes, épisiotomie, ablation fibrome, intervention sur      la sphère gynécologique, digestive, pulmonaire,…) :
  8. Antécédents      médicaux (pathologies respiratoire : asthme, allergie, hernie      hiatale, ulcère, diabète, cholestérol, troubles de la tension artérielle,      autres, …) :

 

  1. Malformations      du bassin et de la colonne vertébrale (scoliose, spondylolisthesis,      …) :

 

  1. Antécédents      traumatiques (fractures, entorses, accidents de la voie publique, …)

 

Questionnaire 2 :

LA GROSSESSE

 

  1. Quel      est le jour et l’heure de votre accouchement ?
  2. Quelle      est la date du début de votre grossesse ?
  3. Prise      de poids en fin de grossesse ?
  4. Avez-vous      fait des fausses couches ?
  5. Avez-vous      du subir un avortement ?
  6. Avez-vous      eu des troubles gastriques durant votre grossesse? (constipation,      nausées,..) ?
  7. Avez-vous      eu des migraines durant votre grossesse ?
  8. Avez-vous      eu des problèmes de circulation durant votre grossesse ?
  9. Avez-vous      eu des problèmes de sommeil durant votre grossesse ?
  10. Avez-vous eu des douleurs de dos durant votre      grossesse ?
  11. Avez      eu des hémorroïdes durant votre grossesse ?
  12. Avez-vous      eu des problèmes de tension artérielle  durant votre grossesse?
  13. Avez-vous      eu du diabète durant votre grossesse ?
  14. Avez-vous      eu des infections urinaires durant votre grossesse ?
  15. Avez-vous      eu des problèmes respiratoires durant votre grossesse ?
  16. Avez-vous      eu besoin de voir un thérapeute pour gérer un problème cité ?
  17. Avez-vous      prit un traitement médical durant votre grossesse ?
  18. Avez-vous      du rester allongée avant la fin de votre grossesse ?
  19. Avez-vous      été victime d’un accident ou êtes vous tombée durant votre      grossesse ?
  20. Quels      souvenirs gardez vous de cette grossesse ?

 

Questionnaire 3 : L’ACCOUCHEMENT :

 

 

  1. Avez-vous      accouché par voie basse ou par césarienne ?
  2. La      césarienne était elle programmée ?
  3. Avez-vous      eu une anesthésie partielle ou totale ?
  4. Quelle      a été la durée de l’accouchement ? (durée de travail)
  5. Votre      accouchement a-t-il été provoqué, accéléré ou ralenti ?
  6. Lors      de votre accouchement, une sage femme vous a-t-elle obligée à attendre      l’obstétricien, et pour quelles raisons ?
  7. La      présentation du BB s’est elle faite en OIGA, OIGP, OIDA, OIDP, transversal      par la face ou par le siège complété ou décomplété ?
  8. Votre      BB est-il né à l’aide de forceps, spatules ou ventouses ?
  9. A-t-il      été nécessaire que l’on vous appui sur le ventre ?
  10. Avez-vous      eu une épisiotomie ou une déchirure ?
  11. Avez-vous      ressentie une douleur particulière lors de cet accouchement ?
  12. Avez-vous      bénéficié d’un accompagnement thérapeutique particulier ?
  13. Votre      BB avait-il le cordon autour du cou ?
  14. Votre      BB a-t-il eu des soins particuliers à la naissance ?
  15. Votre      BB a-t-il vu le pédiatre durant votre séjour en maternité ?
  16. Votre      BB présente-t-il une maladie particulière ?
  17. Votre      BB prend-t-il un traitement particulier ?
  18. Votre      BB prend-il un biberon ou l’allaitez vous ?
  19. Avez-vous      ressenti un état de baby blues après la naissance ( quand et combien de      temps cela a duré, quel traitement avez-vous suivi pour cela) ?
  20. Quels      souvenirs gardez vous de cet accouchement ?

 

Questionnaire 4 : Les signes d’appel du nourrisson (de 10 jours à 24 mois)

 

 

 

  1. Votre      enfant présente-t-il des signes de souffrance quand vous le changé ou      l’habillé ?
  2. Se      crispe-t-il, se cambre-t-il en se raidissant sans cause apparente ?
  3. Couché      ou assis dans vos bras, jette-t-il ou cambre-t-il sa tête en arrière sans      cause précise ?
  4. Couché,      cherche-t-il un contact avec sa tête contre son berceau ?
  5. Couché      dort-il toujours sur le même côté ?
  6. Couché,      tourne-t-il toujours sa tête du même côté ?
  7. Couché,      sa tête est-elle souvent en hyper extension ?
  8. Couché,      la tête dans l’axe, votre BB adopte-t-il une attitude asymétrique avec ses      membres supérieurs ou inférieurs ?
  9. Couché      votre BB se cambre-t-il en arc de cercle ?
  10. Quand      vous lavez votre BB craint il un contact de sa tête, de sa nuque et d’une      autre partie de son corps ?
  11. Votre      BB pleure-t-il sans cause précise ?
  12. Ses      pleurs sont-ils excessifs et répétitifs sans cause apparente ?
  13. Votre      BB a-t-il une salivation abondante ?
  14. Au      sein ou au biberon votre BB a-t-il une succion efficace ?
  15. Après      le sein ou le biberon, votre BB régurgite-t-il ou vomit il systématiquement ?
  16. Votre      BB a-t-il des hoquets fréquents ?
  17. Votre      BB présente-t-il des difficultés à avaler ou à téter ?
  18. Votre      BB est-il gêné par des gaz trop fréquents ?
  19. Votre      BB se tortille t-il pour faire ses selles ?
  20. Votre      BB semble-t-il gêné pour respirer ?

 

 

 

En le regardant et en l’observant agir :

 

 

  1. Votre      BB vous semble-t-il éveillé ?
  2. Votre      BB vous semble-t-il sans vigueur ou sans vivacité ?
  3. Votre      BB vous semble-t-il agité ou hyperexcitable ?
  4. Votre      BB dort-il souvent et trop longtemps ou pas assez longtemps dans la      journée ?
  5. Votre      BB confond-t-il le jour et la nuit ?
  6. Votre      BB a-t-il besoin d’être bercé pour trouver son sommeil ?
  7. Votre      BB s’endort-il facilement ?
  8. Votre      BB pleure-t-il systématiquement avant de s’endormir ou au réveil ?
  9. Votre      BB vous réveille-t-il systématiquement la nuit sans cause apparente ?
  10. Votre      BB ronfle-t-il la nuit ?

 

 

 

 

 

 

En regardant votre BB de face et de profil, allongé sur le dos et de dos :

 

  1. Votre      BB a-t-il un œil ou les deux qui pleurent ?
  2. Votre      BB a-t-il une bosse ou un méplat sur sa tête ?
  3. Votre      BB a-t-il un côté aplati ?
  4. Votre      BB vous semble-t-il symétrique ?
  5. La      tête de votre BB semble-t-elle déformée, irrégulière avec des trous et des      bosses ?
  6. La      tête de votre BB vous semble-t-elle allongée vers le haut, en arrière ou      en banane ?
  7. Les      yeux de votre BB vous semblent-ils symétriques ?
  8. les      oreilles de votre BB vous semblent-elles symétriques ? (par rapport      au visage, l’une par rapport à l’autre, décalées, plus haute ou plus      basse, décollées) ?
  9. Les      narines de votre BB vous semblent-elles symétriques, de même taille ?
  10. Les      pommettes de votre BB sont-elles symétriques par rapport au visage et      l’une par rapport à l’autre ?
  11. La      bouche de votre BB vous semble-t-elle symétrique ?
  12. Votre      BB vous semble-t-il raide ou mou ?
  13. Votre      BB vous semble-t-il épanouit ou triste ?
  14. Votre      BB vous semble-t-il détendu ?
  15. Votre      BB est il déjà tombé sur la tête ?
  16. Votre      BB est il déjà tombé sur la face ?
  17. Votre      BB est il déjà tombé de sa hauteur ou plus ?
  18. Votre      BB a-t-il reçu des coups ?
  19. Avez-vous      malencontreusement cogné votre BB contre un objet ?
  20. Avez-vous      un élément non cité qui vous interpelle ?

 

 

Questionnaire 5 : Les signes d’appels du petit enfant (24 mois à 5ans)

et de l’enfant (au delà de 6 ans)

 

 

  1. Votre      enfant souffre-t-il d’otites à répétitions ?
  2. Sont      elles rebelles ou récidivantes aux traitements médicaux ?
  3. Vous      semble-t-il que votre enfant a des problèmes d’audition ?
  4. Votre      enfant a-t-il eu des drains, diabolos ?
  5. Avez-vous      fait un bilan ORL et avec un allergologue ?
  6. Votre      enfant est il souvent enrhumé ?
  7. Ses      rhumes sont ils récidivants aux divers traitements médicaux ?
  8. Votre      enfant a-t-il d’autres problèmes ORL ?
  9. Votre      enfant a-t-il été opéré des amygdales ou végétations ?
  10. Votre      enfant respire-t-il toujours la bouche ouverte ?
  11. Votre      enfant louche-t-il ?
  12. Votre      enfant présente-t-il une faiblesse oculaire ?
  13. Votre      enfant est il myope, hypermétrope ou astigmate ?
  14. Votre      enfant porte-il ou a-t-il porté des      lunettes ?
  15. Votre      enfant suce-t-il son pouce avec un ou deux doigts et depuis quel      âge ?
  16. La      partie avant de sa mâchoire inférieure recule-t-elle ou      avance-t-elle ?
  17. La      partie avant de sa mâchoire supérieure recule-t-elle ou avance-elle ?
  18. Lèvres      ouvertes et dents serrées, présente-il une malocclusion dentaire ?
  19. Existe-t-il      un espace ouvert entre les dents de devant ?
  20. Votre      enfant bégaye-t-il ?
  21. Bouche      ouverte : son palais est-il profond, enfoncé ?
  22. Bouche      ouverte son palis est-il étroit ou large ?
  23. Votre      enfant est il déjà tombé avec un objet dans la bouche ?
  24. Votre      enfant tombe-t-il souvent ?
  25. Votre      enfant est il tombé fortement sur les fesses ?
  26. Votre      enfant a-t-il reçu un coup sur la face, le menton, le front, l’arrière de      la tête, sur le dos, souffle coupé ou non ?
  27. Votre      enfant se plaint-il de douleurs de dos ?
  28. Votre enfant a-t-il été victime d’un accident      de la route ?
  29. Votre      enfant se plaint-il de douleurs de      ventre ?
  30. Votre      enfant a-t-il un transit normal et régulier ?
  31. Votre      enfant a-t-il subit une ou des interventions chirurgicales ?
  32. Votre      enfant a-t-il bénéficié d’une anesthésie locale ou générale ?
  33. Votre      enfant prend-il un traitement médical ?
  34. Votre      enfant fait-il du sport ?
  35. Votre      enfant arrive-t-il à se concentrer ?
  36. Votre      enfant vous semble-t-il fatigué ?
  37. Votre      enfant vous semble-t-il nerveux ?
  38. Votre      enfant vous semble-t-il stressé ou angoissé ?
  39. Avez-vous      vous un problème spécifique avec votre enfant ?
  40. Voulez      vous ajouter un élément qui vous semble important et qui n’a pas été      abordé par ce questionnaire ?

 

 

 

 

Merci de répondre à l’ensemble du questionnaire quel que soit l’âge de votre enfant

 

 

MERCI DE VOUS MUNIR DE CE QUESTIONNAIRE LORS DE VOTRE 1 ERE SEANCE AU CABINET.

 

 

ANTHONY FRESSE

51, AVENUE CAMILLE PUJOL

31500 TOULOUSE.

 

 

Tél : 05.61.348.058

E-mail :

a.fresse@free.fr


Ce Questionnaire a été réalisé par Franck MOUETTE,ostéopathe D.O MROF à THOIRY (01). 

                            Tél:04.50.41.27.88 

                            e-mail: centredesdeuxmains@free.fr

Posté par anthonyosteo à 14:00 - Questionnaire avant votre première consultation Ostéopathique. - Commentaires [0] - Rétroliens [0] - Permalien [#]

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