Anthony FRESSE, Ostéopathe D.O

Nom:_____________________Prénom :_____________Date de   naissance :_____________

Profession :_________________________________________________________________

Poids:______________ Taille : ________________

1. Hernie   hiatale :

- Diagnostiquée depuis quand :   _________________________________________

- Opération envisagée : Oui :    Non : 

2. Traitement médical   :

- Pour la hernie   hiatale : ______________________________________________

 Ø prescrit par : __________________________________________________ Ø depuis quand : ___________________________________________________

 Ø évolution   (amélioration/ aggravation) : _______________________________

- Autre :   ___________________________________________________________

3. Le pyrosis (sensation de brûlure derrière   le sternum) :

- Intensité de 0 à 10:

- Depuis quand ? : _________________Combien de fois   par jour ? :____________

- Survient-elle : Le jour :  La nuit :  Avant le repas :

 Après   le repas :

Est-elle permanente ?  Périodique ? 

- Fréquence dans l'année :   _____________________________________________

- Est-ce qu'elle irradie ? : Oui :  Non : 

- Est-elle   aggravée ou déclenchée par :

 Ø Certains aliments :   _______________________________________________

 Ø Un repas copieux   : Oui :  Non : 

 Ø Certaines boissons   (alcool, café, thé) : ________________________________

 Ø Le tabac :   Oui :  Non : 

 Ø La position   allongée:  penchée en avant :  

 Ø La fatigue :  Oui :  Non : 

 Ø Le stress :   Oui :  Non : 

- Est-elle   améliorée par :

 Ø Une position :  _________________________________

 Ø Un médicament :  _________________________________

 Ø Un aliment :  _________________________________

 Autre :   __________________________________________________________

4. La dysphagie (difficulté à avaler, sensation   de ralentissement) pour les aliments :

 Ø   solides : _______________________________________________________

 Ø   liquides : _______________________________________________________

5. La   régurgitation (remontée involontaire d’aliments solides ou liquides):

- Gène, (voire   douleur) occasionnée par cette régurgitation de 0 à 10 :  

- Survient-elle   après le repas ? _______________selon la position ?____________

- Est-elle solide ?___________________liquide ?__________________________

- Est-elle   accompagnée d'une respiration sifflante de type asthmatiforme (comme une   crise d’asthme) ? _____________________________________________

- Avez-vous une   irritation de l'arbre trachéo-bronchique (tendance aux bronchites, tachéites) ?_____________________________________________________

- Entraîne-t- elle   une toux ? : ___________________________________________

6. Avez-vous   une digestion lente ____________voire pénible ?_____________________

7. Avez-vous   le hoquet ? ____________________________________________________

8. Avez-vous   des éructations (rots) ? __________________________________________________________________________

9. Avez-vous   une gêne épigastrique (à la naissance des côtes, au niveau du plexus solaire)   après le repas ? _____________________________________________________

10. Avez-vous des nausées ou des   vomissements ?________________________________

11. Avez-vous   une douleur à la base du thorax après le repas ?_____________________

12. Avez-vous   des difficultés à respirer ?________________________________________

13. Avez-vous   des palpitations ?_______________________________________________

14. Êtes-vous   oppressé? _____________________________________________________

15. Avez-vous   des douleurs thoraciques pseudo cardiaques (sensation d’oppression, de   serrement au niveau du cœur) ? ______________________________________________

16. Hygiène   de vie :

- Pratiquez-vous un sport : ____________________________________________

- Etes-vous plutôt : Anxieux ?  Oui :  Non : 

 Angoissé ?  Oui :  Non : 

 Nerveux ?  Oui :  Non : 

 Stressé ?  Oui :  Non : 

 Calme ?  Oui :  Non : 

 Dépressif ?  Oui :  Non : 

La nuit   est-elle : réparatrice ?_______entrecoupée de réveils ?________si   oui pourquoi? :_________________________________________________________________________

-  Votre alimentation   est-elle : épicée : Oui :  Non : 

 Riche   en graisses : Oui :  Non : 

 A   base de viande : Oui :  Non : 

 A   base de légumes : Oui :  Non : 

- Consommez-vous :  du café : quantités : ____________________________

 du   thé : quantités : _____________________________

 de   l'alcool : quantités : _________________________

 du   chocolat : quantité : _________________________

 de   la menthe : quantités : _______________________

- Fumez-vous ? : _______depuis quand :   _____________quantités : ___________