18 février 2008
Ostéopathie et hernie hiatale-questionnaire à remplir avant votre consultation!
QUESTIONNAIRE A
L’ATTENTION DES PATIENTS SOUFFRANTS DE HERNIE HIATALE
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Nom:_____________________Prénom :_____________Date de
naissance :_____________ Profession :_________________________________________________________________ Poids:______________ Taille : ________________ |
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1. Hernie
hiatale : - Diagnostiquée depuis quand :
_________________________________________ - Opération envisagée : Oui :
Non : |
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2. Traitement médical
: - Pour la hernie
hiatale : ______________________________________________ Ø prescrit par : __________________________________________________ Ø depuis quand : ___________________________________________________ Ø évolution
(amélioration/ aggravation) : _______________________________ - Autre :
___________________________________________________________ |
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3. Le pyrosis (sensation de brûlure derrière
le sternum) : - Intensité de 0 à 10: - Depuis quand ? : _________________Combien de fois
par jour ? :____________ - Survient-elle : Le jour : La nuit : Avant le repas : Après
le repas : Est-elle permanente ? Périodique ? - Fréquence dans l'année :
_____________________________________________ - Est-ce qu'elle irradie ? : Oui : Non : - Est-elle
aggravée ou déclenchée par : |
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Ø Certains aliments :
_______________________________________________ |
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Ø Un repas copieux
: Oui : Non : |
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Ø Certaines boissons
(alcool, café, thé) : ________________________________ |
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Ø Le tabac : Oui : Non : |
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Ø La position
allongée: penchée en avant : |
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Ø La fatigue : Oui : Non : |
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Ø Le stress : Oui : Non : |
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- Est-elle
améliorée par : |
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Ø Une position : _________________________________ |
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Ø Un médicament : _________________________________ |
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Ø Un aliment : _________________________________ |
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Autre :
__________________________________________________________ |
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4. La dysphagie (difficulté à avaler, sensation
de ralentissement) pour les aliments : |
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Ø
solides : _______________________________________________________ |
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Ø
liquides : _______________________________________________________ |
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5. La
régurgitation (remontée involontaire d’aliments solides ou liquides): |
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- Gène, (voire
douleur) occasionnée par cette régurgitation de 0 à 10 : |
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- Survient-elle
après le repas ? _______________selon la position ?____________ |
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- Est-elle solide ?___________________liquide ?__________________________ |
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- Est-elle
accompagnée d'une respiration sifflante de type asthmatiforme (comme une
crise d’asthme) ? _____________________________________________ |
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- Avez-vous une
irritation de l'arbre trachéo-bronchique (tendance aux bronchites, tachéites) ?_____________________________________________________ |
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- Entraîne-t- elle
une toux ? : ___________________________________________ |
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6. Avez-vous
une digestion lente ____________voire pénible ?_____________________ |
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7. Avez-vous
le hoquet ? ____________________________________________________ |
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8. Avez-vous
des éructations (rots) ? __________________________________________________________________________ |
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9. Avez-vous
une gêne épigastrique (à la naissance des côtes, au niveau du plexus solaire)
après le repas ? _____________________________________________________ |
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10. Avez-vous des nausées ou des
vomissements ?________________________________ |
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11. Avez-vous
une douleur à la base du thorax après le repas ?_____________________ |
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12. Avez-vous
des difficultés à respirer ?________________________________________ |
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13. Avez-vous
des palpitations ?_______________________________________________ |
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14. Êtes-vous
oppressé? _____________________________________________________ |
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15. Avez-vous
des douleurs thoraciques pseudo cardiaques (sensation d’oppression, de
serrement au niveau du cœur) ? ______________________________________________ |
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16. Hygiène
de vie : |
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- Pratiquez-vous un sport : ____________________________________________ |
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- Etes-vous plutôt : Anxieux ? Oui : Non : |
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Angoissé ? Oui : Non : |
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Nerveux ? Oui : Non : |
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Stressé ? Oui : Non : |
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Calme ? Oui : Non : |
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Dépressif ? Oui : Non : |
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La nuit
est-elle : réparatrice ?_______entrecoupée de réveils ?________si
oui pourquoi? :_________________________________________________________________________ |
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- Votre alimentation
est-elle : épicée : Oui : Non : |
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Riche
en graisses : Oui : Non : |
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A
base de viande : Oui : Non : |
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A
base de légumes : Oui : Non : |
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- Consommez-vous : du café : quantités : ____________________________ |
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du
thé : quantités : _____________________________ |
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de
l'alcool : quantités : _________________________ |
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du
chocolat : quantité : _________________________ |
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de
la menthe : quantités : _______________________ |
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- Fumez-vous ? : _______depuis quand :
_____________quantités : ___________ |
12 février 2008
Quand consulter son Ostéopathe pour son Bébé ou son petit enfant? Quels sont les SIGNES D'APPELS
Nom :
Prénom :
Adresse et numéro de
téléphone :
Médecin traitant :
Maternité :
Chers Parents, tout d’abord merci pour vous et votre enfant
de faire confiance à la pratique ostéopathique .
L’interrogatoire ci-joint est à remplir en couple, il est nécessaire et utile pour préciser le déroulement de votre grossesse, la qualité de votre accouchement , l’harmonie de développement de votre nouveau né, de votre BB et de votre enfant.
Merci de répondre à toutes les questions par OUI en rouge ou par NON ou bien par une phrase simple et de ramener le questionnaire impérativement le jour du 1er RDV , l’ensemble des questions et des réponses sera repris ensemble le jour du bilan initial.
Veuillez vous munir du Carnet de Santé lors de la première consultation.
Questionnaire 1 :
Données Maternelles :
- Nom,
Prénom :
- Date
de naissance :
- Taille :
- Poids
avant la grossesse :
- Nombres
d’enfants et fausses couches :
- Antécédents
gynécologiques (fibrome, kyste, malformation utérine, endométriose, autres
à préciser,…) :
- Antécédents
chirurgicaux (césariennes, épisiotomie, ablation fibrome, intervention sur
la sphère gynécologique, digestive, pulmonaire,…) :
- Antécédents
médicaux (pathologies respiratoire : asthme, allergie, hernie
hiatale, ulcère, diabète, cholestérol, troubles de la tension artérielle,
autres, …) :
- Malformations
du bassin et de la colonne vertébrale (scoliose, spondylolisthesis,
…) :
- Antécédents
traumatiques (fractures, entorses, accidents de la voie publique, …)
Questionnaire 2 : LA
GROSSESSE
- Quel est le jour et l’heure de votre accouchement ?
- Quelle est la date du début de votre grossesse ?
- Prise de poids en fin de grossesse ?
- Avez-vous fait des fausses couches ?
- Avez-vous du subir un avortement ?
- Avez-vous eu des troubles gastriques durant votre grossesse? (constipation, nausées,..) ?
- Avez-vous eu des migraines durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des problèmes de circulation durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des problèmes de sommeil durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des douleurs de dos durant votre grossesse ?
- Avez eu des hémorroïdes durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des problèmes de tension artérielle durant votre grossesse?
- Avez-vous eu du diabète durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des infections urinaires durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu des problèmes respiratoires durant votre grossesse ?
- Avez-vous eu besoin de voir un thérapeute pour gérer un problème cité ?
- Avez-vous prit un traitement médical durant votre grossesse ?
- Avez-vous du rester allongée avant la fin de votre grossesse ?
- Avez-vous été victime d’un accident ou êtes vous tombée durant votre grossesse ?
- Quels souvenirs gardez vous de cette grossesse ?
Questionnaire 3 : L’ACCOUCHEMENT :
- Avez-vous
accouché par voie basse ou par césarienne ?
- La
césarienne était elle programmée ?
- Avez-vous
eu une anesthésie partielle ou totale ?
- Quelle
a été la durée de l’accouchement ? (durée de travail)
- Votre
accouchement a-t-il été provoqué, accéléré ou ralenti ?
- Lors
de votre accouchement, une sage femme vous a-t-elle obligée à attendre
l’obstétricien, et pour quelles raisons ?
- La
présentation du BB s’est elle faite en OIGA, OIGP, OIDA, OIDP, transversal
par la face ou par le siège complété ou décomplété ?
- Votre
BB est-il né à l’aide de forceps, spatules ou ventouses ?
- A-t-il été nécessaire que l’on vous appui sur le ventre ?
- Avez-vous eu une épisiotomie ou une déchirure ?
- Avez-vous ressentie une douleur particulière lors de cet accouchement ?
- Avez-vous bénéficié d’un accompagnement thérapeutique particulier ?
- Votre BB avait-il le cordon autour du cou ?
- Votre BB a-t-il eu des soins particuliers à la naissance ?
- Votre BB a-t-il vu le pédiatre durant votre séjour en maternité ?
- Votre BB présente-t-il une maladie particulière ?
- Votre BB prend-t-il un traitement particulier ?
- Votre BB prend-il un biberon ou l’allaitez vous ?
- Avez-vous ressenti un état de baby blues après la naissance ( quand et combien de temps cela a duré, quel traitement avez-vous suivi pour cela) ?
- Quels souvenirs gardez vous de cet accouchement ?
Questionnaire 4 : Les signes d’appel du nourrisson (de 10 jours à 24 mois)
- Votre enfant présente-t-il des signes de souffrance quand vous le changé ou l’habillé ?
- Se crispe-t-il, se cambre-t-il en se raidissant sans cause apparente ?
- Couché ou assis dans vos bras, jette-t-il ou cambre-t-il sa tête en arrière sans cause précise ?
- Couché, cherche-t-il un contact avec sa tête contre son berceau ?
- Couché dort-il toujours sur le même côté ?
- Couché, tourne-t-il toujours sa tête du même côté ?
- Couché, sa tête est-elle souvent en hyper extension ?
- Couché, la tête dans l’axe, votre BB adopte-t-il une attitude asymétrique avec ses membres supérieurs ou inférieurs ?
- Couché votre BB se cambre-t-il en arc de cercle ?
- Quand vous lavez votre BB craint il un contact de sa tête, de sa nuque et d’une autre partie de son corps ?
- Votre BB pleure-t-il sans cause précise ?
- Ses pleurs sont-ils excessifs et répétitifs sans cause apparente ?
- Votre BB a-t-il une salivation abondante ?
- Au sein ou au biberon votre BB a-t-il une succion efficace ?
- Après le sein ou le biberon, votre BB régurgite-t-il ou vomit il systématiquement ?
- Votre BB a-t-il des hoquets fréquents ?
- Votre BB présente-t-il des difficultés à avaler ou à téter ?
- Votre BB est-il gêné par des gaz trop fréquents ?
- Votre BB se tortille t-il pour faire ses selles ?
- Votre BB semble-t-il gêné pour respirer ?
En le regardant et en l’observant agir :
- Votre BB vous semble-t-il éveillé ?
- Votre BB vous semble-t-il sans vigueur ou sans vivacité ?
- Votre BB vous semble-t-il agité ou hyperexcitable ?
- Votre BB dort-il souvent et trop longtemps ou pas assez longtemps dans la journée ?
- Votre BB confond-t-il le jour et la nuit ?
- Votre BB a-t-il besoin d’être bercé pour trouver son sommeil ?
- Votre BB s’endort-il facilement ?
- Votre BB pleure-t-il systématiquement avant de s’endormir ou au réveil ?
- Votre BB vous réveille-t-il systématiquement la nuit sans cause apparente ?
- Votre BB ronfle-t-il la nuit ?
En regardant votre BB de face et de profil, allongé sur le dos et de dos :
- Votre BB a-t-il un œil ou les deux qui pleurent ?
- Votre BB a-t-il une bosse ou un méplat sur sa tête ?
- Votre BB a-t-il un côté aplati ?
- Votre BB vous semble-t-il symétrique ?
- La tête de votre BB semble-t-elle déformée, irrégulière avec des trous et des bosses ?
- La tête de votre BB vous semble-t-elle allongée vers le haut, en arrière ou en banane ?
- Les yeux de votre BB vous semblent-ils symétriques ?
- les oreilles de votre BB vous semblent-elles symétriques ? (par rapport au visage, l’une par rapport à l’autre, décalées, plus haute ou plus basse, décollées) ?
- Les narines de votre BB vous semblent-elles symétriques, de même taille ?
- Les pommettes de votre BB sont-elles symétriques par rapport au visage et l’une par rapport à l’autre ?
- La bouche de votre BB vous semble-t-elle symétrique ?
- Votre BB vous semble-t-il raide ou mou ?
- Votre BB vous semble-t-il épanouit ou triste ?
- Votre BB vous semble-t-il détendu ?
- Votre BB est il déjà tombé sur la tête ?
- Votre BB est il déjà tombé sur la face ?
- Votre BB est il déjà tombé de sa hauteur ou plus ?
- Votre BB a-t-il reçu des coups ?
- Avez-vous malencontreusement cogné votre BB contre un objet ?
- Avez-vous un élément non cité qui vous interpelle ?
Questionnaire 5 : Les signes d’appels du petit enfant (24 mois à 5ans)
et de l’enfant (au delà de 6 ans)
- Votre enfant souffre-t-il d’otites à répétitions ?
- Sont elles rebelles ou récidivantes aux traitements médicaux ?
- Vous semble-t-il que votre enfant a des problèmes d’audition ?
- Votre enfant a-t-il eu des drains, diabolos ?
- Avez-vous fait un bilan ORL et avec un allergologue ?
- Votre enfant est il souvent enrhumé ?
- Ses rhumes sont ils récidivants aux divers traitements médicaux ?
- Votre enfant a-t-il d’autres problèmes ORL ?
- Votre enfant a-t-il été opéré des amygdales ou végétations ?
- Votre enfant respire-t-il toujours la bouche ouverte ?
- Votre enfant louche-t-il ?
- Votre enfant présente-t-il une faiblesse oculaire ?
- Votre enfant est il myope, hypermétrope ou astigmate ?
- Votre enfant porte-il ou a-t-il porté des lunettes ?
- Votre enfant suce-t-il son pouce avec un ou deux doigts et depuis quel âge ?
- La partie avant de sa mâchoire inférieure recule-t-elle ou avance-t-elle ?
- La partie avant de sa mâchoire supérieure recule-t-elle ou avance-elle ?
- Lèvres ouvertes et dents serrées, présente-il une malocclusion dentaire ?
- Existe-t-il un espace ouvert entre les dents de devant ?
- Votre enfant bégaye-t-il ?
- Bouche ouverte : son palais est-il profond, enfoncé ?
- Bouche ouverte son palis est-il étroit ou large ?
- Votre enfant est il déjà tombé avec un objet dans la bouche ?
- Votre enfant tombe-t-il souvent ?
- Votre enfant est il tombé fortement sur les fesses ?
- Votre enfant a-t-il reçu un coup sur la face, le menton, le front, l’arrière de la tête, sur le dos, souffle coupé ou non ?
- Votre enfant se plaint-il de douleurs de dos ?
- Votre enfant a-t-il été victime d’un accident de la route ?
- Votre enfant se plaint-il de douleurs de ventre ?
- Votre enfant a-t-il un transit normal et régulier ?
- Votre enfant a-t-il subit une ou des interventions chirurgicales ?
- Votre enfant a-t-il bénéficié d’une anesthésie locale ou générale ?
- Votre enfant prend-il un traitement médical ?
- Votre enfant fait-il du sport ?
- Votre enfant arrive-t-il à se concentrer ?
- Votre enfant vous semble-t-il fatigué ?
- Votre enfant vous semble-t-il nerveux ?
- Votre enfant vous semble-t-il stressé ou angoissé ?
- Avez-vous vous un problème spécifique avec votre enfant ?
- Voulez vous ajouter un élément qui vous semble important et qui n’a pas été abordé par ce questionnaire ?
Merci de répondre à l’ensemble
du questionnaire quel que soit l’âge de votre enfant
MERCI DE VOUS MUNIR DE CE QUESTIONNAIRE LORS DE VOTRE 1 ERE SEANCE AU CABINET.
ANTHONY FRESSE
51, AVENUE CAMILLE
PUJOL
31500 TOULOUSE.
Tél :
05.61.348.058
E-mail : a.fresse@free.fr
Ce Questionnaire a été réalisé par Franck MOUETTE,ostéopathe D.O MROF à THOIRY (01).
Tél:04.50.41.27.88
e-mail: centredesdeuxmains@free.fr
